� oxo: �j�'' �, �''�''��`�.�, �\ �' �:;�� � ��;�c S � /� .�.'y���o� , �� � :��� �\ � � w�°_� :
<br />-_: �� :!�G _*�� : .:��i?�°a'�'i,'t �►a, , , �tl: ; ►�a�:ai,'; � ; � ��- _-
<br />t .. -_ — - - . _ �
<br />:-in� � ��� Pe»�
<br />c �!7 .� . � � ;. _�:
<br />�� �' � � ,,;,, , , ew:�ll�;xi �/ital ' rd `d H :Stati i , -- -_--
<br />,
<br />�� �
<br />� , :� .
<br />� ,, , „ i ,; � , � �. : ; �� �� , ' '
<br />� � , , , „� , , , ;; ,,� ; , ,,,,,,,,;,,,,; �.
<br />� _ � � , � ; , , .� , . I ,, , , „ , , , , ,
<br />`�I , i � I � ,„ . . �,. . �._ ,, . � , ,,, , , G , �'l _
<br />� I Ili „„ �. `�� _._, , ., i , � i , i, , _
<br />_�.. 1 � > I �I � � � _ _,� � _. . , �,.. �„ Gi i � C.,•--
<br />__ I�I i I � ,�_ , �. �.. �i l u„ „ � allll _�_---
<br />_ III� II i� I�� � I � ,,., �. ,.,, . � �u a�, , � il � l
<br />---_, I � � I I �i��� � I _ <.,,�. . ,l � l r i l llllllll �_
<br />_ �I.� I II ul i � ���I���� .. �., �� �l��b il� ,l � i � l�ll
<br />�_� I I� � i I I I I i I I Il�li i iil I � � �� i� : ,. , , „,, , �,a��„ ,�a,���i r �. l l i, l
<br />� ���I � I I II � �,IIIII � I� , I �I� IIII � I� lilii „il�, % ; x , ,,�� lc,, �il�ll lllii l lllllll ll m--
<br />Ililll�i ,IIIIIII�I ����iillllll ���i����ii ,��iilii�i��l�� ii��iliii� �� � ���, ,��� �� �,, ,�,,,. ,,-, ,,� �r ioai���, ��iio�i ����� l
<br />� � I,�I ; ,�IIIII� ���� �I, l��I��I�� �I � ��I�I� � ,� ; . . ,� �� ,, , ,,�, il/� i,�r, l%lllli�- .�
<br />,�� ;�'tifet��t�,s ���me�a, ; � �G � �. � � ��� ��m,
<br />„ �,� � �
<br />� � ` '
<br />�' �� i � � �� �' Il;i � j %,
<br />,
<br />s ;� J� �, IVI �i � i i � �i i�'i �� i ihil i i: ii i�' ,.��%�� �%%i. � ��' ��;����.: a i � � �'�-l„ i„ ..
<br />�'
<br />... ,�I I�I���� �i��l � Id�ll 1�I I�iIJ II,'��I��I�i� iir��� >i �='' �i ���,> �p "���1� ��i/' 6'�/� t !,� ,V; , �1;�'
<br />�' �����������������I� ������������������I����I� ,1i���I��VV�� �I�� I G/�` � ii � il� � luul��lll�lvll�inG ol,�lllllN d�illw�GliindluAmr ,
<br />' �
<br />� D�EDEN�S LEGAL�pI,►ylE IF FEMALE, MIUDEN NAl1AE ��__
<br />•y i � , �i�� �
<br />i �
<br />i
<br />�/ , � r m i�w,s•
<br />� //,4% �: ; /% ,, � �. �, , -
<br />�� �� � i //'� �// %' �,, ���/� / ���/�//� ,i %i ! i ii � i y ii r, j, �� �
<br />�'� /,/ ii i� I � ��P� i I iuu i i i � �»� � � � / ` i
<br />������� i/ ������A �%/, � ri r i��i�✓��% % ii� i;�„ H � li iii i4 �i �iu i � i � i q tB�UR�'YNU � ��� ���
<br />i/ri �� i � i i� ,/r �
<br />��� �� �% ��%r� �,
<br />i/' , � ' � �.;�
<br />�_a. �%G/,,,�,� � ,ri„' AIN� ��� pWl �] -"
<br />� � ,,,,,, , ,
<br />- :m` Deeember2�i „�011 09:52 Male 07- ,-0251 � �' =
<br />j °b1 TAk'�'1"JaTU$ j � �i: SUR -{YU' SP • H. gll O i' ii 11 i i I i i i Ii i i ��h r�i iIIIII III��i I��iilllli II ' III� II � I
<br />�': ��. � % .: i � i � , I i I I �. ��� , � ��� � I �I , ��I�����o� -. � � � -
<br />� �� � % �:�� �: ..
<br />��� % % � %
<br />�1 � / % / � «C�I��r����'�.�' � � � � � � � �,
<br />�� � R�� �� % ;-;- �'�� � R� �� �/s a / �'�% �;�,,,�„ � � �� I il'� i il 'q,��' I h V� I II I Ill��llllj u ��� �Y�,�
<br />/ � i %, �✓' I �I �., � I � iii�l���,��, ���� i � � ���il l�,
<br />�� � � '' `' � �r �--
<br />,:
<br />p Y � , � No ❑
<br />,�
<br />i, rc ';, �� , �; � �� ; , . ,I � � Nebrask��. �� � , ,
<br />,_...m i �p „ illl I � ���' ' I � � � �i: °"- ",u ,� , /j j � / ' l ' i
<br />�r.e� , �UI� II,� � , � ,,,� ,i � �I I Ilip i��,�, ,,, ' �i; �i ���,. ;; '�' l„ ", ,�i l/ /ll l l �i , i l (lll �.,
<br />._ .� �,� , ,,,;������ III � �,�, �il ,, li ,;��� � I�I � �, ,�„ �, �, , ��lll�c��l, , , �'1���1/l��ll� ll/�lll�!, �ll,��llr ,ll�l/,ll �l ll,llll =
<br />- i �i , � I �� � „ i �� �� � � v r ��,�i��l �� �� ����� ��l��i; � �
<br />, � a�� , ,� �i� ' - � , � � , ,,n, �,�,r a,��i�,, �
<br />-r�l � ti �. i j �.� � , Yep � � bta � ' � �%
<br />I � ��G�?`! / �i �
<br />1 ii i�,I / i-. m�
<br />a. O SRE N i!'P ii i ! TE i l 4�ii /� i� pi �,�i i/mll� � i �lr �
<br />_�1 � U � i I �� . ED RE �TA / � / / /
<br />�� i
<br />:
<br />,;;
<br />�
<br />< � � � SID�
<br />, ��
<br />—� � ` u,�� �� I � ��I� ul�lli��i� I���I��Illlil �� � �;� % �� . l, �l�lllllll�lii�� ����llll����ll���lli� ll�l��l��l 1 ,��1/ll�l�lll���
<br />..,
<br />,
<br />w
<br />�N � i i � � �_, �'�
<br />� �� �-� �
<br />..
<br />_ /a � � - �I�J�
<br />� ; , , r „ ,� �� , ,,, ����, ;; , �; � � � W � —
<br />�—
<br />�,....�.,..��,.-- �
<br />.�, � � . , ,,,, � ; % �
<br />.�� E � E � ,� � � � %/;i��%%��'� ii�liil� i'�i�I I i�ii I� 'I� � F �� �� i �� s li ������ � i i �i���� ;.;; � � ;,., „ � � �;; _�/,
<br />�:'�:i� / ���/ / , �� � /,�� i�;%/! �li Ili�� ���;I� �i�ii� ��������il��i�����il�� �I�I��������������I ��I�i����i���l�l,; �ii���i;�,q iry��i���� �,,., i/'% ��
<br />- %���� �%i i/i i% %��� ���� i, �, i i � i i � �� i � �ii�l i i i ��i i , �� —
<br />L�L3� �% �� i ;/�� i% � I I �,' ��J�__�
<br />�',% , , Ila F�� ���,, � � � �E.e�o�� h I�aile »>
<br />+t���� M OFDISPQ ��KI � �� � � �� bISPOSIT10NLqCA'f10N �� .,-.,
<br />=.=nn�.�. � ��g1lt€�. ��'...� � DolI�I1 % ;;' Ll� RBrtiOY�l:�fOR1.,�, t��'� ��� `v, � '��"� �� ���� 1i7�'I�II IIIi��� „��III�II�II�Il ,�I�jll�lill��� r�
<br />�r_�n� i� , . // , �, .. 1 3 �� �d�"� � 6� � � � I I'��i � �I �pi���� ���
<br />�� � c�o�� � e����� � :o�,e.is,�v?' ,� �,�;'� � � Hi h PM��ns (:r!�m�t '' �:
<br />�, , _
<br />-�"-� � $�R Ct % % � c i '� � U rt ,,, ? � �J � , �UNTX QF OEAI� � ,f l I , 1 ' -
<br />� � �G= , i I �
<br />_ $ R �i ? �.. ,,: �, � �,�- r �� , i I ' �� �,il�ii ��_
<br />-�� ,� � ...�:..�../ �.,... ../.,,.. ,: ,..i.,i.,. .�� , l.>:::,� ..._ ! '.,.,i',,.' il ��'i r��l��� II i: I I � �I, . .
<br />. -' �i� ;,,� �.� , �,. . �i ,., , � , /;,, �,�,� 1I�. r p, � ;;,,,,, , �III II II I i i l,I ,miill��I i I��I� ��l �I �I ��� ,di
<br />� � j �, i ���.,, ����� � i i i dllili,i � �,Ill��illliiilll ll��diil� �lilil�l�l�ll��lll�� ������II�I���IIIIII�II�I�II�III�,� �..�..,,
<br />�;� . / i � � �,,..�;, < � ,i , � �' � �'� "
<br />., % � i � � ,.. �' �� ����,, i ��� �� �,������� �,
<br /><< � �
<br />��� N�� Fur���i }�ome �-, � ,� ��� ,����� �- _
<br />�°" �� 4CE 0� ,�EAT#1 ��� �� � i � TYPEY3�'R4A�� n` AME OF PERSON CEFi,'IIFYING CAUSE OF DEpTH
<br />� II i � "jll i I �Ili' �� � "�' i ��Ili ;, �, - __ i, r' � /�;,1� ° �/ � %'%i . �h "l-i��, ���ui ; � ��.�.:
<br />__ � � � � � d� �� ii � I � i � ' .,. ✓, � m�-"// ;� � i� i� ;,;� r� l,� ',i.
<br />�..�� Il� �li ������� �illlll� ���i�llllililillii��il��i,�dl�u, �;�lillll�ll�lip� .�u�i�il�l�i��i��illl�iii�l���i �i�� ,, �,� �,, �; � , ����-, � , ,,;� , � - � , � � �E.��.-•�.
<br />,� i ���l�ll�i�l, � �III��II� ����il��ii;,l�lll,i���lli�il�ll �Il�,l�,ll,, illll�l�l�illl , _ � �� � �„� , , �i% � ,,�;? m
<br />,I � i 1i I .��� � il I I. l /,� i U� i% n � l �� l� � �
<br />�` 3 n �i� � �� !� ; ��d�:r�tFs � enc�/ � „ , ,,, -
<br />',iy� � � �' "
<br />�,�`'� ii i" � p" ; ���p , ��;
<br />NF F u I I I I I I"� „ ,r' � �/ � p, v i, e � ��i/ r
<br />�� lil � � l N�I I ��u, iii �� I� � acc�derrt :�` ���ido /, su�e: �, '4�etert'h��N d ii„� , i�' , rl�
<br />�.�� o�l�� ��������Ill���l�li�li��,ip�lld�' �I�� � �� ��4l�ll�l�illi���,�i������ „ ; % , � „��;%��� �i��/!lli%r ��;////////��� �����/��r' ���
<br />_, �. = 111V l u �, ,,,, �� ��� - i/,i,�i,r ii� ll ll ll i (Il
<br />u� � S� �? � / i P �� �,''�� �� ,� %� ';ir/ir� ,� ; i "; i i i � i � �_ ,,
<br />..� � , l � ,�/ � s' � � (� / � / ��� �� Ikie��y� iiil�l�i �I���I�i�iii��i��il��h�;� i� iii u �ui '' . � :
<br />• � ��//� ��"' � '� ! '���� "9/7//%��1����++s rl�� ��,����+s�, ���� �I i , -, � . � . %=- _ �;
<br />. �G� ��i /�/ �� /�i �i % r. �� � � � � �% , a i i
<br />�-�"y� i;, �� �. . __
<br />„ ,'.
<br />,
<br />, ,
<br />� �i�j/i ��� , i, ; ' %
<br />/� �
<br />N �
<br />��, • �
<br />��
<br />°` � � /i ����� / �� �i�ii i i �i q i i � I P�'I���Il —
<br />.�rilil � � =<��;i ° � � �
<br />� ' ' / '
<br />'1 �
<br />.l�;l�.�. �, � -��� �� �. : %�� �,- �. i � ' i�� ��.' ��---
<br />�,".d �'�.. �"-',,, �:=�� - £'% .. `_-�. ��:. 'i: , �;, >,,, ,s a�, ,�.; ;,: �, �� �ii, iiWiii�i r � ii'i . i i',ihihV . ii;ii ., ni, V _••�
<br />,..� I., � ,- _% �� 1=;: ��-,�, ,, „; s; ,,ii ,, i; i / � ., -c;,, I �„iii� I I�� i� r� :.d�lil � � � �'�I�'�ii I ii liiii tlil�i, .
<br />..� �j ,�%�% �. %. , ,;,,,,, �,, , ii i ii i, i i�lliiili � iii ildlp�li � �ili���l��i �i��IJ����! I��I�II������i,ll����� ���i�IiIIII�����I���qi�P�l��������,���l�ll�����
<br />� � � " � �—
<br />�}.-.�� � �>, : �;
<br />b
<br />�� ���
<br />P������ i�������lli� I�� I 'II � � II i �' ,i; ��� i'�uG' �i��✓i�� �� �l �� �,: �'ll���� 1 �
<br />� � �I �� i� i p � i, i � i l�� �� i � i ��l�ill�lli
<br />;=
<br />-� � ; �
<br />- i �d °� d � �' ,, �� i,
<br />�� �� �, ^ ��� ., ,,.` ° , ,�-= ��--
<br />� ��'��'uf '�IM"� ��r��cetl� ����etllfl��� �rrn���l �� �dl pf�ath, i �
<br />�'^�'-. .,� II �'i II I I� i' � ���- I� I ����I li�' ����� i-:': ;i .: i .;�ii �i� i ;%�� u��s ��..-
<br />-= I II � ��I� i I I. ,. r �i ���1... 4�i l �, / -
<br />��� I
<br />�I u
<br />�� �� ; ��
<br />%� .. , � :: . � ,;;�� lll �.,.., � . i y ' �, .,, ��_..
<br />-• �.. �,, � �.�� .� I � .... � �'i� � �.., . � i'i �G� � i I I �. . �� . ...�cs . ..��>. /. �.�. i ,�:. . i �,,..:. i � .l� ii,. . i,.� i . l -- .
<br />-== � .���� �...� � ddild i �... I I .a I d �I � I� �d,,. ��.. � :,:.% /--, ;/_, . i .,. .l. lll �i �
<br />_ � I� � � U� � lu � � i �I�, � III ���i� �� I I� il�ii „ �ii. ,,< ii ��,. ,,�i,%l,,i,��l r,,l li i l, � l l'�
<br />� �����I III I� V � I�����ill�i ����� � IIII � liili �Ill�li ��� ���i���illl� �� ��� �� , �, -= � ,,, ��a,,,�i,��l ,,,��!�lll�ailliiii,� �� /�l ��� �_
<br />-'�� �� �II��������I���������� a���,���ll�� � ����Ilq��l�ll�� �,���II� ��I ��I��I!��ul�lll �,�� , � ;, ; ,,, , ,,,,,,,, ,,llll,l�,%�lllll�l� ����/l/ � � 1 �_=
<br />„ <.�<���� � � �;
<br />_, , �
<br />:.. _._ ._ _.... _, ._. .: . .._ � .. . .. . _....___.__._ _ _�.�_ .....�_._
<br />�_ _ _----. _-_ - ----- _�_.. --_ �.:_�.--- _...: _ _.._..... ..._.;
<br />..,� � ��_-
<br />�,, � i '`% � i, r -
<br />Nu ��� � i ��%O�� / i � f' � i i i i '1 i , II i l�� I lii i� "' ,i i'';i' ii i ilii ii i �:;: e """�
<br />g � � � i � ����< % �ii�i��l� ; �i lil�il�l���!Il����i� � y �I��iiiq �ly� i��i iiii � ill il��llliil � ;�� o?'�%
<br />:jt�l � ����i �� �� //, �� �/%� /� y /, I I I I j � I �:r' O.rey�y ,�
<br />- � �� � �,��%/ �ar�� ��y k�' �1��'/c�l'� �� � s"�ti�� R�g1�,��M^ �� �F _
<br />��/�/ �, ,,, � ' �� y �
<br />``�I ��% � ,� � �� ��`Z ,� �,,,,; , �- i „�.`EI� i i �i',�"O�`�" �F "�"��+ �ECORU , ��'J
<br />� ���/ /��� ����%%/r ' �� ili � , �I�i�� �li�'� �'��� :,, ,�
<br />� � � il I � 1� exab I, iod�! li
<br />, m . /��� r % % ���� j/r' � u � officiall ��stered and filed with th N AII or part ok the document ,% % '; ;� �y���.
<br />� i � i �
<br />�� I � � � � . � Y Si w Me�cico Bureau of � I� °
<br />,� � � • � � � , � , � , � • i � � • . , � i Vital Records and Health Stahsdcs, Depaztment of Health. �;�
<br />�,�T��ssu�.la�-1Q-2Q42 -`
<br />
|